40年前的全球首个致命软件Bug 至少三人因100倍强辐射身亡

Therac-25刚推出时，因其将两种治疗模式集于一身而备受医疗机构青睐，它既能用于电子束疗法治疗浅层组织问题，如皮肤癌；也能用高电流电子束进行兆伏X射线疗法，针对深层组织问题，然而这两种模式一旦混淆，后果不堪设想。

该机器的一个创新之处在于采用纯软件控制，而早期机器则有电磁机械硬件联锁装置来防止此类辐射事故，例如Therac-20虽与Therac-25有共同的Bug，但其硬件会在软件故障时阻止不安全操作。

据加州公立大学计算机科学硕士生安妮·玛丽·波雷洛发表的论文，这一致命漏洞在六起已知事故中均有体现。

通常情况下操作员误选了错误的模式后迅速试图纠正，经验丰富的操作员修改治疗参数速度过快，从而导致Bug的出现。

关键在于，Therac-25改变辐射束模式需要约8秒，而操作员在这一时间窗口内的快速输入会混淆软件。

首起事故发生在1985年6月，最后一起在1987年1月，制造商AECL最初拒绝承认系统存在过错，直到1986年春才开始彻底调查，此时美国FDA也已介入。

Therac-25的悲剧引发了对所有医疗软件进行形式验证、严格测试和改善文档的呼声，如今它已成为计算机科学领域常被提及的警示案例。